Formulaire d'inscription - devenir moniteur

(*) champs obligatoires

Civilité(*)

M.
Mme
Mlle Donnée Invalide

Nom(*)

Donnée Invalide

Prénom(*)

Donnée Invalide

Date de naissance(*)

Donnée Invalide

Adresse(*)

Donnée Invalide

N° Postal(*)

Donnée Invalide

Ville(*)

Donnée Invalide

Téléphone(*)

Donnée Invalide

Adresse e-mail(*)

Donnée Invalide

Assurance R.C(*)

Donnée Invalide

Disponibilités(*)

Donnée Invalide

Vos motivations(*)

Donnée Invalide

FICHE SIGNALETIQUE DU CHIEN

Nom(*)

Donnée Invalide

Date de naissance(*)

Donnée Invalide

Stérilisé(*)

Oui
Non Donnée Invalide

Race(*)

Donnée Invalide

Sexe(*)

Mâle
Femelle Donnée Invalide

Noms des derniers vaccins(*)

Donnée Invalide

Dates des derniers vaccins(*)

Donnée Invalide

Le chien est bien éduqué et bien élevé

Oui
Non Donnée Invalide

Etat de santé

Sain
Malade Donnée Invalide

Inscrit à un club cynologique

Oui
Non Donnée Invalide

Nom du club

Donnée Invalide

Caractère

Donnée Invalide

Qualités et défauts

Donnée Invalide

Vit avec des enfants

Oui
Non Donnée Invalide

Si non, fréquent-t-il des enfants

Tous les jours
Souvent
Occasionnellement
Rarement
Jamais Donnée Invalide

Lui faites-vous confiance?

Oui
Non Donnée Invalide

Est-il socialisé?

En ville
Dans les établissements publics
Dans les transports communs
Pas de socialisation Donnée Invalide

A-t-il des réactions à certains bruits?

Coups de feu
Coups de tonnerre
Bruits divers de voitures
Bruits divers de camions, de bus, etc
Aucun Donnée Invalide

Comportement avec les autres chiens

Joueur
Peureux
Agressif
Indifférent Donnée Invalide

Recopiez les caractères qui s'affichent dans l'image

Actualiser Donnée Invalide